ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ
Этиология. Термин «вирусный гепатит» объединяет две болезни: инфекционный
гепатит (болезнь Боткина) – гепатит А и сывороточный гепатит – гепатит В.
Возбудитель заболевания – фильтрующийся вирус. Предполагают существование двух
его разновидностей: вирусов типа А и В. Вирус А – возбудитель инфекционного
гепатита, попадает в организм через пищеварительный аппарат и парентеральным
путем. Инкубационный период колеблется от 14 до 50 дней. Вирус В вызывает
сывороточный гепатит, при этом заражение происходит парентерально,
инкубационный период более длительный – от 40 до 180 дней. Если путь передачи
вируса неизвестен или сомнителен, то заболевание принято называть вирусным
гепатитом. Вирус гепатита стоек к замораживанию, высушиванию,  нагреванию до
56 градусов в течение 30 мин. Выделить вирус пока не удалось.

Эпидемиология.  Источником инфекции является больной в острой и хронической
формах и в период обострения. Больной может заражать окружающих, начиная с
конца  инкубационного периода и в течение всей болезни; наиболее заразителен
больной в преджелтушном периоде и в первые три недели желтухи.  Особенно
большую эпидемиологическую опасность  представляют больные со стертыми,
легкими и безшелтушными формами. После перенесенной болезни возможно
длительное носительство вируса: при инфекционном гепатите – до 5-7 мес.,
сывороточном – до 5 лет.  Возбудитель заболевания передается
контактно-бытовым путем, через инфицированные пищевые продукты и воду.
Парентеральное заражение происходит при переливании человеческой крови, плазмы,
сыворотки, содержащих вирус, а также при различных медицинских манипуляциях
недостаточно простерилизованными инструментами. Есть указания на
воздушно-капельный путь передачи.  Возможна трансплацентарная передача вируса
(от матери плоду через плаценту). Восприимчивость к гепатиту не абсолютна, она
составляет 30-40%. Наиболее часто вирусным гепатитом болеют дети: удельный
вес детей до 15 лет в общей заболеваемости составляет 60% и более. Среди детей
максимальная заболеваемость приходится на возраст  от 3 до 7-9 лет. У детей в
возрасте до 1 года чаще наблюдается сывороточный гепатит. Повторные случаи
заболевания редки (2-3%).

     Основные патологоанатомические изменения при вирусном гепатите происходят
в печени. В ранней стадии болезни одновременно отмечаются пролиферация
ретикулярных клеток и дистрофические изменения гепатоцитов (печеночных
клеток). Отдельные клетки некротизируются и рассасываются. Явления некроза
начинаются с 3-го дня и наиболее выражены с 5-го по 15-й день болезни.  Уже с 3-4-го
дня болезни одновременно происходит регенерация гепатоцитов. В следующей стадии
(3-4-я неделя) преобладают процессы регенерации и воспалительной инфильтрации.
Затем следует стадия обратного развития  патологического процесса, в течение
которой строение печени восстанавливается. Исходом гепатита изредка может
быть цирроз печени, развивающийся у детей быстрее, чем у взрослых.

     Помимо поражения печени отмечается ряд изменений других органов и систем
(селезенка, сердце, почки, ЦНС).

Патогенез.  Изучен недостаточно. Входными воротами инфекции является обычно
пищеварительный аппарат, а для вируса типа В – место инъекции, при которой
возбудитель вводится непосредственно в кровяное русло, мышцу, подкожную
клетчатку.

     Вирус, проникший в организм любым путем, наводняет кровь и избирательно
поражает печень. Патологический процесс в печени сопровождается нарушением ее
функции, что ведет к изменениям обмена. Страдают все виды обмена: белковый,
жировой, углеводный, пигментный, водно-солевой. У больного развивается
гипопротеинемия, значительно повышается содержание билирубина в крови. Печень
теряет способность образовывать и фиксировать гликоген. Создается дефицит
витаминов, нарушается усвоение филлохинонов (в результате этого – развитие
геморрагических явлений). Резко нарушается также антитоксическая функция
печени. В возникновении и течении вирусного гепатита определенную роль играет
аллергический фактор. Волнообразность течения, обострения заболевания (с 15-20-го
дня) служат, очевидно, проявлениями аллергии.

Клиническая картина.  Течение желтушной формы вирусного гепатита
характеризуется определенной последовательностью развития клинических
симптомов со сменой 3 периодов: преджелтушного, желтушного, постжелтушного
(период выздоровления, или реконвалесценции).

     Преджелтушнфй период занимает 5-7 дней, иногда удлиняется до 10 дней, при
тяжелых формах у грудных детей может быть короче – 2-3 дня. Для этого периода
характерны: общее недомогание, вялость, слабость, апатия, снижение аппетита,
тошнота, рвота, изредка понос, чаще запор, боль и тяжесть в подложечной
области. Могут отмечаться боли в суставах, острое респираторное заболевание.
Часто наблюдается небольшое кратковременное повышение температуры тела.
Моча имеет темный цвет, а кал – более светлую окраску. Печень увеличивается. К
концу этого периода нарастает содержание билирубина в крови, в моче появляются
желчные пигменты.

     Болезнь переходит в желтушный период довольно быстро. С появлением желтухи
самочувствие больного обычно улучшается. Появляется желтушная окраска
слизистой оболочки мягкого неба, затем кожных покровов. При интенсивной
желтухе может быть зуд кожи, в более тяжелых случаях – геморрагическая сыпь.
Печень еще больше увеличивается, часто увеличивается и селезенка. Моча
окрашивается желчными пигментами в цвет пива, кал обесцвечивается (ахоличный
стул). Повышается содержание общего и прямого билирубина в крови. В крови
отмечается склонность к лейкопении с лимфо- и моноцитозом, СОЭ не увеличена.
Интенсивность желтухи постепенно нарастает, затем она начинает медленно
уменьшаться. В среднем длительность желтушного периода – 2-3недели; он
сменяется постжелтушным периодом. Одновременно с уменьшением желтухи
улучшается общее состояние больных, уменьшается слабость, появляется аппетит,
исчезают диспепсические явления, кал становится более темным, а моча – более
светлой. Исчезают клинические симптомы заболевания.

      В настоящее время установлены определенные различия клинических признаков
инфекционного и сывороточного гепатитов. Сывороточный гепатит
характеризуется постепенным началом заболевания без выраженного повышения
температуры тела, а также катаральных явлений; значительной
продолжительностью продромального периода – до 10-12 дней (исключение
составляют случаи, связанные с переливанием крови или плазмы); наличием болей в
суставах. Может отмечаться крапивница на коже. Эти симптомы не встречаются
при инфекционном гепатите. Желтушный период сывороточного гепатита 
характеризуется большей длительностью, выраженностью и стойкостью
клинических симптомов болезни, имеющих тенденцию  к постепенному нарастанию.
Желтуха достигает максимума лишь на 2-3 неделе. Отличительной особенностью
является медленное исчезновение клинических признаков и значительно более
продолжительный период выздоровления. Сывороточный гепатит отличается от
инфекционного большей степенью тяжести и возможностью развития токсической
дистрофии печени.

     Инфекционный гепатит характеризуется коротким (5-7 дней) продромальным
периодом, острым началом заболевания с быстрым (1-4-дневным) повышением
температуры тела, которое сопровождается нередко головной болью, разбитостью,
катаральными явлениями (кашель, насморк, боли в горле). Диспепсические явления
(анорексия, тошнота, боли в животе, рвота) часто выступают на первый план с
3-5-го дня болезни и непосредственно предшествуют появлению желтухи. В
желтушный период желтуха развивается остро – уже в ближайшие дни достигает
своего максимума и затем довольно быстро снижается, сохраняясь в среднем 10-15
дней.  Заболевание протекает легко. Летальные исходы при инфекционном гепатите,
как правило, не регистрируются.

     Вирусный гепатит может протекать в виде различных клинических форм:
острой, затяжной и хронической. Гепатит принято считать затяжным при
продолжительности болезни в течение 3 мес., хроническим – более 6 мес. По
тяжести острый гепатит бывает легкий, среднетяжелый, тяжелый и тягчайший,
протекающий в форме токсической дистрофии печени (чаще развивается у детей
раннего возраста).

     Течение вирусного гепатита может быть гладкое (без обострений и рецидивов), с
обострениями и рецидивами, осложнениями (токсическая дистрофия печени,
холецистит, холангит и др.), интеркуррентными заболеваниями.

     Хронические формы гепатита формируются в 6-8% случаев (длятся месяцы и
годы). Этому способствуют частые обострения, рецидивы болезни, поздняя
госпитализация. Течение хронического гепатита может быть доброкачественным и
тяжелым с переходом в цирроз. При развитии цирроза печени болезнь может
закончиться летально. Летальный исход при вирусном гепатите бывает редко, в
среднем в 0,3-0,4% случаев, и наступает при явлениях печеночной комы. В
подавляющем большинстве случаев вирусный гепатит заканчивается полным
выздоровлением.

     Особенности вирусного гепатита у детей раннего возраста заключаются в
следующем:

1.      Чаще происходит парентеральное заражение вирусом  типа В. В отдельных
случаях возможен трансплацентарный путь заражения.

2.      Преджелтушный период болезни более короткий – обычно он составляет 3-5,
иногда 2-3 дня, и характеризуется вялостью, сонливостью, отказом от груди,
прекращением прибавки массы тела, появляются срыгивание, рвота, понос;
температура тела – 38-39 градусов.

3.      Желтуха выражена интенсивно, держится более продолжительное время.

4.      Более высокий уровень билирубина в крови, большие отклонения от нормы всех
показателей функции печени.

5.      Увеличение печени более выражено, но часто нет параллелизма между
интенсивностью желтухи и увеличением печени.

6.      Чаще увеличена селезенка.

7.      Осложнения бывают чаще (токсическая дистрофия печени).

8.      Клиническое выздоровление наступает позднее.

9.      Летальность выше по сравнению с таковой у детей более старшего возраста.

Диагноз.  Еще в преджелтушном периоде можно заподозрить вирусный гепатит на
основании характерных для этого периода жалоб. В желтушном периоде
значительно увеличивается количество общего и прямого билирубина в крови, норма
17-104 ммоль/л (до 1 мг%).

     Дифференциальную диагностику преджелтушного периода  вирусного гепатита
следует проводить от острых вирусных заболеваний, пищевой токсикоинфекции,
аппендицита, гельминтоза. В желтушном периоде гепатит у детей старшего
возраста следует дифференцировать от холецистита, наследственной
гемолитической  несфероцитарной анемии и механической желтухи на почве
желчнокаменной болезни.

     У детей первых месяцев жизни  вирусный гепатит необходимо
дифференцировать  от физиологической желтухи, гемолитической болезни
новорожденных в результате резус- и АВ0-несовместимости крови матери и плода,
порока развития желчных путей, врожденного гепатита, обусловленного другой
этиологией (токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз).

Лечение. Больной вирусным гепатитом подлежит обязательной госпитализации.
Назначают постельный режим в течение всего периода болезни. При легкой форме
гепатита постельный режим отменяют после  исчезновения основных клинических
симптомов; при среднетяжелой форме постельный режим продолжается  не менее 1
мес.; при тяжелой форме – дольше (в зависимости от состояния больного).

     Большое внимание уделяют питанию больного. Назначают пищу с
преимущественным  содержанием углеводов и достаточным содержанием 
полноценных животных белков. В меню следует включить кисломолочные продукты
(творог, кефир, простокваша), овощи, фрукты, компот, кисель, сахар, варенье, мед,
каши. Необходимо ограничить содержание в пище  жиров и поваренной соли и
исключить острые приправы, какао, шоколад.  Не рекомендуются также мясные
супы, жирные сорта мяса, мясо и рыба в жареном виде. Важно, чтобы больной
ребенок получал достаточное количество жидкости (из расчета 120-150 мл/кг в
сутки).

Профилактика. Специфической профилактики не существует. Важно рано выявить
и своевременно госпитализировать больных, а сомнительных больных поместить в
диагностические отделения. Выписка переболевших из стационара допускается
только при полном клиническом выздоровлении, но не ранее чем  через 21-30 дней от
начала заболевания. Все переболевшие должны находиться под диспансерным
наблюдением  с повторным осмотром и обследованием через 1, 3, 6, 12 мес. Дети,
перенесшие вирусный гепатит, освобождаются от занятий спортом на срок
диспансеризации. После перенесенной болезни противопоказаны вакцинация и
противоглистное лечение. За лицами, бывшими в контакте с больными, проводят
наблюдение в течение 50 дней от момента разобщения с заболевшим.